La pagina è in continuo allestimento ed implementazione con la nuova modulistica che mano mano fornita per la pubblicazione. Scelta medico di assistenza primaria e/o pediatra di libera scelta. Il medico di base, detto anche medico di famiglia, è un libero professionista, specializzato in medicina generale, che fornisce l'assistenza sanitaria di base ai singoli pazienti con particolare riguardo agli aspetti preventivi, diagnostici e curativi di primo livello.. Normalmente, il medico di base ha in carico tutti gli appartenenti ad un unico nucleo familiare . Il medico, a sua volta, può ricusare la scelta, dandone comunicazione all'ATS di Pavia. 65/2014e documentazione da produrre ai fini dell'espressione del parere. L'iscrizione al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) permette di scegliere il Medico di famiglia o il Pediatra di libera scelta nell'elenco di quelli che operano nel proprio Comune. LINK UTILI: MMG) è consentita la scelta del medico iscritto in ambito territoriale diverso da quello di residenza/domicilio dell'assistito, in deroga alle disposizioni in materia di ambito territoriale di scelta. SCELTA IN DEROGA . Luoghi di Erogazione Ambulatorio - Domicilio . DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Contrattualistica amministrazione e controllo . . PALERMO - DISTRETTO SANITARIO N°42 - UFFICIO ANAGRAFE ASSISITITI . Il sottoscritto dichiara inoltre di accordare il consenso ai sensi del D. Lgs. La scelta e la revoca del medico e del pediatra possono essere effettuati in una delle sedi dello Sportello unico dell'Ausl oppure, se attivo, tramite Fascicolo sanitario elettronico (FSE) . ​ Il cittadino che desidera scegliere un MMG/PLS che opera al di fuori del proprio ambito di residenza o che ha raggiutìnto il massimo delle scelte consentite può presentare domanda in deroga scaricando la modulistica presente consultando il link https://www.ats-pavia.it/web/guest/assistenza-medica-di-medicina-generale Per i Pediatri di Libera Scelta (PLS) i casi di assegnazione in deroga rispetto al massimale del medico, da . Visualizza. SCELTA in DEROGA del MEDICO In questo caso l'ASST invierà una comunicazione scritta all'assistito, con invito ad effettuare la scelta a favore di un altro Medico. 13 Ottobre 2021 Milena Saporiti. Scelta in deroga del medico Per garantire la continuità di cura e del rapporto di fiducia, il cittadino che trasferisce la residenza in un altro comune può mantenere l'iscrizione al proprio medico di famiglia. . Medico di Base e Pediatra L'ASSISTENZA DI BASE. BARCA Antonio. DEROGA MEDICINA GENERALE. Viale Elvezia, 2 - 20900 Monza . Il servizio si rivolge a tutti i cittadini residenti nel territorio di Palermo che abbiano raggiunto la maggiore età e che sono iscritti al Servizio Sanitario Regionale. Mod. . In questo caso l'ASST invierà una comunicazione scritta all'assistito, con invito ad effettuare la scelta a favore di un altro Medico. Showing 11 results. Per iscriversi alla Asl è necessario presentarsi presso gli uffici con un documento valido. Ultima modifica il 13 Ottobre (2021) alle 12:08. Cittadino italiano residente in un comune della provincia di Ferrara che vuole scegliere, cambiare, il M.M.G. La scelta del medico di famiglia e del pediatra di libera scelta può essere revocata in qualsiasi momento, per effettuarne una nuova. e P.IVA: 02613080189 PEC: protocollo [at] pec.asst-pavia.it, https://www.ats-pavia.it/web/guest/assistenza-medica-di-medicina-generale. In alternativa si può effettuare la richiesta telematicamente compilando il form disponibile sul sito della . - Modulo conto corrente dedicato Tossicodipendenza - Modulo art. Il 7 novembre tra gusto e tradizione al Museo Contadino di Anguillara, Vitorchiano, approvati bilancio consolidato e variazione programma opere pubbliche, Autismo: l’impegno dei Lions per una maggiore consapevolezza, Mtb Santa Marinella-Cicli Montanini ok nel ciclocross a Brugherio, Motta di Livenza, Cavezzo e Formello, Ladispoli, buoni spesa, domande dal 4 novembre, Atlante delle Guerre e dei Conflitti del Mondo, la presentazione, “Coppia aperta, quasi spalancata” ad Acquapendente domenica 7 novembre, Sanità, Panunzi (Pd): “Bene la proroga dei contratti covid al 31 dicembre 2022”, Coronavirus: Morassut, su GREEN new deal miope propaganda destra = (AGI), Roma Zotta, Bandiere a mezz’asta per le vittime da Coronavirus. Tutte le scelte che richiedano una DEROGA al massimale del medico o la presentazione di una documentazione che attesti il diritto all'assistenza (scelte temporanee, fuori competenza territoriale ecc. REGIONE SICILIANA AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE C A . Torna all'inizio della pagina. ] 3. Mail: direzione.sanitariaf4@aslroma4.it. Il/la sottoscritto/a _____nato/a _____ In casi particolari, il medico di famiglia e il pediatra di fiducia possono essere scelti anche al di fuori del proprio ambito di residenza, nel caso che il medico accetti l'assistenza e ci siano condizioni di vicinanza geografica. In questa sezione è possibile scaricare la modulistica relativa ai vari Servizi della ASL Napoli 1 Centro. Nella sezione è possibile trovare i moduli di domanda forniti dalla Assl di Oristano. La costituzione e lo svolgimento del rapporto tra medico e assistito sono fondati sul rapporto di fiducia. Nel caso in cui il cittadino abbia un'esigenza diversa deve recarsi presso lo sportello di scelta/revoca del proprio Distretto Sanitario dell'ASP e presentare la documentazione necessaria per la propria tipologia di richiesta. Download. È possibile tramite mail inviando il modulo di richiesta compilato ( scarica il modulo di scelta/cambio medico di famiglia - TPX 5093 oppure scarica il modulo di scelta/cambio pediatra di famiglia - TPX 5094 ) con allegata copia di un documento di identità, ai vari indirizzi aziendali di posta elettronica specifici per ogni . A cura del Medico scelto . Prima di procedere vi ricordiamo che è necessario prendere visione dell'informativa privacy presente al seguente indirizzo. OGGETTO: richiesta scelta del medico in deroga all'Accordo Collettivo Naz.le per la Medicina Generale, art.40 commi 2 e 10 Il/La Sottoscritto/a Nato/a il _____ residente a Codice Fiscale Tessera Sanitaria n. L'articolo 32 della Costituzione riconosce il diritto alla tutela della salute. Modulo di richiesta pareri in materia di edilizia residenziale ai sensi dell'art. • il modulo della "domanda in deroga territoriale ASL limitrofa"compilato dall'interessato, comprensivo delle motivazioni e dell'assenso del medico che intende scegliere (il modulo è presente sul sito aziendale); • valido documento di riconoscimento; • tessera sanitaria/codice fiscale. Per le comunicazioni via mail allegare tessera sanitaria e documento in corso di validità, (copia scansionata) e compilare il modulo della scelta o revoca del medico scaricabile sul sito www.aslroma4.it (nella sezione Asl informa- scelta del medico e pediatra). Il medico di famiglia ed il pediatra di fiducia devono essere scelti di norma fra quelli iscritti nel territorio di residenza. A cura dell'Ufficio Anagrafe Competente . Chi è il medico di base Nel caso in cui il medico scelto faccia parte della stessa forma associativa del medico revocato, il cittadino deve preventivamente acquisire l'accettazione da parte del nuovo medico.  76 del D.P.R. Giovedì 4 a Trevignano: “L’affare Modigliani” di Claudio Loiodice e Dania Mondini. Qualora venga meno il rapporto di fiducia con il proprio Medico l'assistito può revocare la propria scelta, effettuandone una nuova secondo le modalità sopra descritte. La scelta del medico di famiglia avviene contemporaneamente all'iscrizione al Servizio sanitario nazionale. .. medico che svolge la propria attività di medico convenzionato nel Comune di . DA COMPILARE A CURA DEL MEDICO ACCETTAZIONE: Il sottoscritto dott._____dichiara la propria disponibilità ad accettare la scelta in deroga presentata dal sig._____per sé e i propri familiari indicati nella domanda. GIORNI DA LUNEDì A VENERDì DALLE ORE 8,00 PER 41 NUMERI. Scegliere il medico di base . Modulistica per medici di medicina generale e pediatri di libera scelta . Per la richiesta medico di base o medico di famiglia occorre rivolgersi all'ufficio preposto presso il distretto sanitario di appartenenza e compilare l'apposito modulo fornito dal personale addetto. 28122000, Distretto di n m (PR_J del & Priwia ùsretto Municipio e) g) I pmprio : CHIEDE nella ASL 3. a i indÉati (S) te di il & (PR_) di Tale —ta del c. 10, ACN 23_3.05 e Non si può effettuare la scelta e revoca del medico presso il Comune per: le nuove o prime iscrizioni (nuovi nati, cittadini provenienti da altre regioni anche se già residenti, domiciliati, stranieri, passaggio da pediatra a medico di base); i cittadini iscritti al SSR a termine (comunitari ed extracomunitari, domiciliati, studenti); DEROGA MEDICINA GENERALE. Cambio del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta in Azienda USL di Imola. .. medico che svolge la propria attività di medico convenzionato nel Comune di . Moduli; Tu sei qui. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E REVOCA/SCELTA MEDICO Dichiarazioni rese ai sensi degli art. Modulo per richiesta di rilascio tessera debitamente compilato e dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà per domicilio. In base a specifiche motivazioni è possibile scegliere un medico di famiglia o un pediatra di libera scelta operante in un ambito territoriale diverso (scelta in deroga). 94dpr309 Ufficio relazioni con il Pubblico - Modulo per segnalazioni, reclami, suggerimenti - Regolamento per l'accesso civico ai documenti amministrativi e relativi moduli Personale Modulistica legge 104/92 (richiesta benefici) [file.zip] - Modulo per richiesta congedo straordinario per assistenza titolari L. 104/92 Modulo . Al fine di adempiere alle misure di contenimento dell'infezione da COVID-19, per la durata della situazione di emergenza, i cittadini maggiorenni, residenti e/o domiciliati a Torino, comunitari ed extracomunitari con regolare permesso di soggiorno, non ancora in possesso delle credenziali SPID, possono, per la scelta e revoca del Medico di Medicina Generale e/o del Pediatra di Libera Scelta . POLO SANITARIO TERRITORIALE CATANZARO - Via Milelli ex "Umberto I°". Il cittadino che vuole iscriversi negli elenchi di un medico di medicina generale o di un pediatra che lavora nel distretto dell'ASl Cn2 diverso da quello della sua residenza deve presentare la dichiarazione del medico che si renda disponibile alla presa in carico dell'assistito. Cittadino italiano residente in ASL TO5 (Modulo A-B) o il P.L.S. In questo caso l'ufficio "Scelta e revoca" invierà una comunicazione scritta all'assistito, con invito ad effettuare la scelta a favore di un altro medico. Su richiesta del genitore l'azienda, sentito il parere del Comitato e acquisita l'accettazione del pediatra, può consentire che la scelta sia effettuata a favore di un pediatra iscritto in distretto diverso da quello di residenza attraverso l'apposito modulo Richiesta di scelta pediatrica in deroga territoriale . Il cittadino che desidera scegliere un medico di medicina generale appartenente a un distretto sanitario, differente dal proprio, presenta la richiesta all'anagrafe sanitaria del proprio distretto. Modulo Regionale RM04 . • tramite Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE). Modulistica per: richiesta di Cure Domiciliari e Terapia del Dolore e Cure Palliative. 1 Avvio Pratica 2 Anagrafica 3 Modulistica 4 Pratica Completata . 40 comma 10 ACN MG), il Medico di Assistenza Primaria (MAP): Dr. (modulo A per il Medico di Base e modulo B per il Pediatra) e, la scelta di un altro medico se quello indicato dovesse risultare un massimalista senza posti. RICHIESTA SCELTA MEDICO IN DEROGA ALLA RESIDENZA Ai sensi della L. 833/78 DPR 314/90 - Accordo Conferenza Stato Regioni 8/5/2003 - ACN 23/3/2005 e successive modifiche . ACERBONI Mario. Da compilare a cura del Medico ACCETTAZIONE DEL MEDICO Il sottoscritto dr . Al fine di agevolare gli assistiti e limitare gli spostamenti sul territorio, è possibile, solo per il periodo di emergenza Coronavirus, effettuare la scelta del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, in via telefonica o telematica. I moduli riportati di seguito, in ordine alfabetico, sono in uso presso l'Azienda e possono essere scaricati e utilizzati direttamente dagli utenti. Di essere stato ammonito, ai sensi dell'art. Tale ricusazione deve essere motivata da eccezionali e accertati motivi di incompatibilità. Modulistica utenza. Ogni cittadino ha il diritto di essere assistito da un Medico scelto sulla base di un rapporto di fiducia. Per la domanda di assegnazione del medico in deroga utilizzare la modulistica pubblicata in questa pagina. In casi particolari, il medico di famiglia e il pediatra di fiducia possono essere scelti anche al di fuori del proprio ambito di residenza, nel caso che il medico accetti l'assistenza e ci siano condizioni di vicinanza geografica. 76 del D.P.R. DOMANDA DI SCELTA IN DEROGA DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE . normativa * Dichiaro . Il cittadino che deve iscriversi al SSR e fare la scelta del medico deve presentarsi, presso gli sportelli scelta medica dei propri ambiti territoriali a cui fa riferimento il proprio comune di residenza (vedi in basso le sedi, i giorni e gli orari), con la seguente . 1. La domanda viene valutata da un comitato di medici che si riunisce a seconda della necessità, senza una . Per cittadini che richiedono queste scelte: – effettuare la sostituzione medico che cessa dal servizio, – richiesta da parte dei genitori di ragazzi che compiono il 14esimo o 16esimo anno di età che devono passare dal pediatra al medico di medicina generale, – richiesta da parte degli assistiti che hanno effettuato il cambio di residenza da altra regione, -richiesta da parte degli assistiti già autorizzati ad effettuare una scelta in deroga, – prima iscrizione dei neonati per il pediatra di libera scelta, – rinnovo della scelta temporanea del medico o del pediatra, Distretto 1: (Civitavecchia, Tolfa, Allumiere, Santa Marinella), Distretto 3: (Anguillara Sabazia, Bracciano, Canale Monterano,Manziana, Trevignano Romano), Distretto 4: (Campagnano di Roma, Capena, Castelnuovo di Porto, Civitella San Paolo, Fiano Romano, Filacciano, Formello, Fiano Romano, Magliano Romano, Mazzano Romano, Morlupo, Nazzano, Ponzano Romano,Riano, Rignano Flaminio, Sacrofano, Sant’Oreste, Torrita Tiberina), Per le comunicazioni via mail allegare tessera sanitaria e documento in corso di validità, (copia scansionata) e compilare il modulo della scelta o revoca del medico scaricabile sul sito, Si rammenta inoltre che è disponibile sul portale, Per favore inserisci il tuo indirizzo email qui, Ariccia, Staccioli: “Alcune modifiche alla viabilità sono temporanee”, CERVETERI, FESTA DELL’UNITÀ D’ITALIA E DELLE FORZE ARMATE , 4 novembre, Mattarella sul sacrario del Milite Ignoto: al via le celebrazioni dei 100 anni, Ecco la giunta Gualtieri: Scozzese vicesindaco. E' necessaria la cancellazione del medico dell'Asl di residenza,in caso di accoglimento della pratica. In presenza dei requisiti previsti dalla normativa (art.40 A.C.N. Il cittadino che vuole iscriversi negli elenchi di un medico di medicina generale o di un pediatra che lavora nel distretto dell'ASl Cn2 diverso da quello della sua residenza deve presentare la dichiarazione del medico che si renda disponibile alla presa in carico dell'assistito. Qui potete scaricare i moduli relativi alla scelta e revoca del medico e/o pediatra: modulo scelta nuovo medico. Puoi reperire il modulo cambio medico di base direttamente in ASL (te lo consegna l'impiegato al momento della tua richiesta e puoi compilarlo lì sul posto). Può essere effettuata anche on line, tramite e-mail. A cura del Comitato Aziendale . DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE Contrattualistica amministrazione e controllo . © 2021 Copyright All Rights reserved. SCELTA INIZIALE DEL MEDICOCiascun cittadino, all'atto dell'iscrizione al servizio sanitario, sceglie il proprio medico di fiducia fra coloro che esercitano attività nella zona di residenza e con posti disponibili (elenco accessibile con il tasto verde sotto).Non è possibile scegliere un medico che abbia già raggiunto il proprio massimale di assistiti; è prevista una deroga per i . S Pagina in aggiornamento. iscritto in un elenco diverso da quello dell'ambito territoriale di propria residenza; Scelta del P.L.S. La scelta o la revoca del Medico di Medicina Generale o scelta e revoca del Pediatra di Libera Scelta può essere effettuata: 1) Inviando richiesta all'Azienda tramite e-mail, allegando: - codice fiscale e/o tessera sanitaria - carta d'identità del richiedente - codice fiscale e/o tessera sanitaria del bambino rilasciato dall'Agenzia delle . 1. 06998990853- 0699890838. SCELTE IN DEROG. 76 del D.P.R. Che la richiesta del medico in deroga è inoltrata per i seguenti motivi: _____ _____ _____ 2. La modulistica di Medicina di Base: Nella pagina web è possibile consultare e scaricare i moduli relativi alla medicina di base. tel. Modalità di accesso SO-4.a - Richiesta manutenzione correttiva attrezzatura sanitaria [file.pdf] Mod. modulo scelta medico ricongiungimento familiare. 141 della L.R. 17 Febbraio 2010. 31/10/2014 Click: 3696. TRAMITE E-MAIL. Nel caso in cui alla ASL non ci fossero dei moduli prestampati da compilare, ecco un fac simile modulo per cambio medico di base. Per i cittadini di età fino a 14 anni l'assistenza viene erogata dal Pediatra. Scelta in deroga del medico Per garantire la continuità di cura e del rapporto di fiducia, il cittadino che trasferisce la residenza in un altro comune può mantenere l'iscrizione al proprio medico di famiglia. Notizie (data pubblicazione 12 Febbraio 2014) L'ASP di Palermo ha attivato il nuovo servizio per la scelta e/o la revoca del medico di famiglia. Esaurita la disponibilità di Medici nel comune di residenza, la scelta dovrà essere effettuata tra i medici operanti nell'ambito territoriale. BORGHI Giuliana Giuseppina. Se il medico di famiglia o pediatra di libera scelta esercita presso un altro distretto nel Comune di residenza e ha posto, è possibile effettuarne la nomina presso lo sportello di anagrafe sanitaria presentando il modulo per la domanda di "scelta del medico di medicina generale - pediatra di libera scelta in deroga alla normativa generale". Modulo per la scelta del Medico in deroga: Pdf: 1 MB: 05/10/2016 : 07: Modulo per la scelta del Pediatra in deroga: Zipped: 464 KB: 05/12/2012 : 08: Modulo per astensione anticipata dal lavoro per gravidanze a rischio: Pdf: 129 KB: 29/08/2012 : 09: Certificazione Esenzione per Patologia : Pdf: 45 KB: 31/12/2010 : 10: Autocertificazione . fino a 16 anni; Gli utenti che devono richiedere la Scelta di un nuovo Medico/Pediatra di famiglia, la Revoca del Medico assegnato, la Tessera Assicurazione Malattia Europea (TEAM), la Tessera Sanitaria Elettronica (TS-CNS), le Autocertificazioni per Reddito, non presenti nel sistema ASUR, residenti negli ambiti territoriali dei Distretti "A-B"(Anagni-Alatri-Frosinone) possono inoltrare le richieste per e . U.O.C. Esibire le tessere sanitarie di tutti coloro che effettuano la scelta. fotocopia documento/i di riconoscimento, autorizzazione di deroga al territorio Prot. BIANCHI Cristina. Medici Distretto di Saronno. Gli operatori dell'Ufficio Scelta e Revoca, ricevuti i moduli, debitamente compilati, provvederanno all'assegnazione del Medico, secondo le priorità indicate. 9 Aprile 2019. Pagina dedicata sul sito di Ausl Modena. ASP - CAMBIO MEDICO ON-LINE. L'AGONE NUOVO - Associazione non lucrativa - C.F. Di essere consapevole dei problemi logistici che può comportare la scelta di un medico che opera in un ambito territoriale diverso da quello della propria residenza. BAROSSO Fabiola. Iscriversi agli elenchi della Asl. Di essere consapevole dei problemi logistici che può comportare la scelta di un medico che opera in un ambito territoriale diverso da quello della propria residenza. Δdocument.getElementById( "ak_js" ).setAttribute( "value", ( new Date() ).getTime() ); Associazione No Profit presente da sempre nel territorio Sabatino e nella Tuscia, e che da tempo è presente anche nel Municipio XIV e Municipio XV e nel territorio della provincia di Viterbo. ASL ROMA 2 - via M.Brighenti, 23 - Edificio B - 00159 Roma. MODULO A DOMANDA DI SCELTA IN. SCELTA E REVOCA MEDICI DI MEDICINA GENERALE /PEDIATRI DI LIBERA SCELTA. Il medico deve rispettare un orario congruo stabilito in base al numero degli iscritti: non inferiore a 5 ore settimanali fino a 500 assistiti, 10 ore settimanali da 500 a 1000 assistiti e 15 ore . 3. MA102 - Domanda Scelta Revoca in Deroga Competenza. La scelta medico e del pediatra può essere effettuata: Pagina 2 di 2 _ _____ Azienda Sanitaria Provinciale di Catania - Via S. Maria La Grande, 5 (95124) Catania . SCELTE IN DEROG. Scelta/revoca del Medico (modulistica) Medico di Medicina Generale - Pediatra di Libera Scelta L'iscrizione al Sistema Sanitario Nazionale permette di usufruire dell'assistenza del Medico di famiglia (medico di medicina generale o MMG) o, nella fascia di età 0 - 14 anni, del Pediatra di fiducia (pediatra di libera scelta o PLS). Se la richiesta è riferita a minori,alla scelta o revoca allegare i documenti di riconoscimento di entrambi i genitori e la delega del genitore a favore di quello che sottoscrive la richiesta (Modulo Atto di delega) 1. Domanda di scelta in deroga del medico di medicina generale (in commissione) Richiesta in deroga pediatra fino a 16 anni Azienda Sanitaria Locale Viterbo - Via E. Fermi, 15 - Go to content. Home. Scelta in deroga. 97316940580 Aroundmedia.it. È possibile effettuare una scelta temporanea del Medico di Medicina Generale per un minimo di tre mesi e massimo di un anno, . n. 445/2000; CHIEDE di poter scegliere, in deroga (art. DOMANDA DI scELTA DEL MEDICO MEDICINA GENERALE E PEDIATRA DI LIBERA scELTA IN DEROGA ALL'AMBITO TERRITORIALE DI RESIDENZA DELLA ASL ROMA 3 ai e effetb la gopria e dele 76. Agli effetti assistenziali la ricusazione decorre dal 16° giorno successivo alla sua comunicazione. DOMANDA DI scELTA DEL MEDICO MEDICINA GENERALE E PEDIATRA DI LIBERA scELTA IN DEROGA ALL'AMBITO TERRITORIALE DI RESIDENZA DELLA ASL ROMA 3 ai e effetb la gopria e dele 76. di cui in deroga _____ _____ š La richiesta rientra nei criteri per la deroga d'ufficio si procede pertanto alla assegnazione del medico richiesto š La richiesta non rientra nei criteri per la deroga d'ufficio, si procede pertanto all'inoltro della pratica al Dipartimento Cure Primarie della ATS o al Dirigente incaricato della ASST. Modulistica. La procedura prevista per sostituire il medico di famiglia non è comunque molto complicata: è sufficiente recarsi all'ufficio del distretto sanitario di residenza e compilare un modulo cambio medico di base, in cui va indicata la nuova scelta (sempre sulla base della lista dei medici di base disponibili), senza dover fornire alcuna spiegazione in merito. Scelta in deroga del medico di medicina generale (M.M.G.) Informazioni Utili: La seguente procedura può essere utilizzata per una delle seguenti casistiche: SCELTA IN DEROGA PER MAGGIORENNI. N.B. ​ Scelta in deroga del medico Al di fuori dei casi a) e b) è necessario presentare domanda al comitato consultivo compilando il modulo sottoindicato. La scelta in deroga all'interno dell'Asl Cn2. Un fac simile del modello è disponibile in questa scheda in formato PDF compilabile. Ogni ASL ha un suo modulo differente, quindi ti conviene chiederlo direttamente presso la sede oppure, in alternativa, scaricarlo sul sito ASL della tua regione/provincia (se disponibile). 46 e 47 del D.P.R. Scelta e Revoca del medico e del pediatra di base presso gli sportelli Cup. 28122000, Distretto di n m (PR_J del & Priwia ùsretto Municipio e) g) I pmprio : CHIEDE nella ASL 3. a i indÉati (S) te di il & (PR_) di Tale —ta del c. 10, ACN 23_3.05 e : Il modulo deve essere presentato con la preventiva autorizzazione del medico scelto _____ _____ data firma . Azienda Sanitaria Locale ASL 13 / I Servizi offerti sul territorio / Medicina di Base / Modulistica. In questo caso l'ufficio "Scelta e revoca" invierà una comunicazione scritta all'assistito, con invito ad effettuare la scelta a favore di un altro medico. Scelta del medico o del pediatra Scelta in deroga del medico o del pediatra; . Modulistica. Medico scelto _____ Medico Revocato _____ N.B. Il medico di famiglia ed il pediatra di fiducia devono essere scelti di norma fra quelli iscritti nel territorio di residenza. Scelta del medico di medicina generale al di fuori del territorio sanitario di residenza: richiesta in deroga A che cosa serve il modulo Serve per chiedere l'assistenza di un medico di medicina generale che si trova in un ambito territoriale diverso da quello della propria residenza. Codice Fiscale e Partita IVA 04721260877 . Medico di base e Pediatra Tutti i cittadini residenti o domiciliati nel territorio di un Distretto Sanitario dell'ASL TO5 hanno diritto di esercitare la scelta di un medico di medicina generale o pediatra convenzionato con il SSN fra quelli presenti nel proprio ambito territoriale. Clicca qui per sapere come fare. 445/00, sulla . La scelta del nuovo medico è possibile all'interno di un territorio (detto ambito territoriale sanitario) che viene ricavato dalla propria residenza. Le preferenze potranno essere espresse a favore di medici del Comune di residenza o domicilio; coloro che intendessero scegliere un medico al di fuori del proprio Comune di residenza o domicilio sono pregati di telefonare al numero 0542 604313. Sorprese Zevi, Segnalini e Catarci, ⭕️ MINNUCCI (PD) “BENE PROROGA OPERATORI SANITARI, ORA AVANTI VERSO LA STABILIZZAZIONE”. Anche al Medico è data la possibilità, per giustificati motivi, di chiedere la revoca (ricusare) della scelta operata in suo favore. Assistito del Medico di Assistenza Primaria Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace o comunque non corrispondente al vero, così come stabilito dall'art. Per la scelta del medico occorre rivolgersi agli sportelli Scelta e Revoca dell'Azienda Socio Sanitaria Territoriale (ASST) di Pavia. Se vuoi puoi tornare indietro, "Iscrizione al Servizio sanitario nazionale", Dichiarazione sostitutiva di certificazione ASL TO4 - Medici e Pediatri di Famiglia, Domanda di scelta Medico di Famiglia in deroga ambiti territoriali ASL TO4, Domanda di scelta Pediatra di Famiglia in deroga agli ambiti territoriali ASL TO4, Domande pi� frequenti - Scelta e revoca medico, Richiesta prolungamento assistenza pediatrica ASL TO4, direzione.generale@pec.aslto4.piemonte.it.

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